QUẢN LÝ VÔ SINH Ở PHỤ NỮ MẮC HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG (PCOS): TỔNG QUAN VÀ CẬP NHẬT LÂM SÀNG
Hội chứng buồng trứng đa nang (PCOS) là rối loạn nội tiết phổ biến nhất ở phụ nữ và là nguyên nhân hàng đầu gây vô sinh do rối loạn phóng noãn, chiếm khoảng 70% các trường hợp vô sinh không do rụng trứng. Việc quản lý vô sinh trong PCOS đòi hỏi một phương pháp tiếp cận đa mô thức, từ thay đổi lối sống đến các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản hiện đại.
1. Chẩn đoán và Cơ chế bệnh sinh
Hiện nay, tiêu chuẩn Rotterdam (2003) vẫn là nền tảng để chẩn đoán PCOS, yêu cầu đáp ứng ít nhất 2 trong 3 tiêu chí sau:
● Rối loạn phóng noãn (thưa kinh hoặc vô kinh).
● Cường androgen (biểu hiện lâm sàng hoặc xét nghiệm sinh hóa).
● Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm.
Cơ chế bệnh sinh chính liên quan đến sự tương tác giữa tình trạng kháng insulin, tăng insulin máu và tăng androgen, dẫn đến rối loạn chức năng buồng trứng.
2. Thay đổi lối sống: Điều trị đầu tay
Thay đổi lối sống thông qua chế độ ăn uống và hoạt động thể chất là khuyến cáo hàng đầu cho tất cả phụ nữ mắc PCOS gặp vấn đề về sinh sản.
● Giảm cân: Chỉ cần giảm 5% trọng lượng cơ thể ban đầu có thể giúp khôi phục chu kỳ kinh nguyệt đều đặn và cải thiện khả năng đáp ứng với các loại thuốc kích thích phóng noãn.
● Chế độ tập luyện: Khuyến nghị ít nhất 150 phút/tuần hoạt động thể chất cường độ trung bình.
3. Cảm ứng phóng noãn bằng dược lý
3.1. Letrozole: Tiêu chuẩn vàng mới
Dựa trên các hướng dẫn quốc tế mới nhất, Letrozole (thuốc ức chế aromatase) hiện được khuyến cáo là lựa chọn hàng đầu (first-line) để cảm ứng phóng noãn ở phụ nữ PCOS.
● Ưu điểm: Tỷ lệ sinh sống (live birth rate) cao hơn so với Clomiphene Citrate (CC) và tỷ lệ đa thai thấp hơn nhờ thúc đẩy phát triển đơn nang.
● Liều dùng: Thường bắt đầu với 2.5 mg/ngày trong 5 ngày, bắt đầu từ ngày 2 đến ngày 5 của chu kỳ.
3.2. Clomiphene Citrate (CC) và Metformin
● Clomiphene Citrate: Từng là lựa chọn đầu tay nhưng hiện được xem là lựa chọn hàng thứ hai hoặc thay thế. CC có thể gây tác động bất lợi lên nội mạc tử cung và dịch nhầy cổ tử cung do tính chất kháng estrogen.
● Metformin: Việc phối hợp Metformin với CC hoặc Gonadotropins giúp tăng tỷ lệ rụng trứng và mang thai lâm sàng, đặc biệt ở những bệnh nhân kháng CC hoặc có béo phì/kháng insulin.
4. Các liệu pháp hàng thứ hai và thứ ba
4.1. Gonadotropins
Được chỉ định khi thất bại với thuốc uống. Cần theo dõi sát bằng siêu âm để giảm thiểu rủi ro hội chứng quá kích buồng trứng (OHSS) và đa thai.
4.2. Phẫu thuật đốt điểm buồng trứng (LOD)
LOD qua nội soi là một phương pháp xâm lấn tối thiểu thay thế cho Gonadotropins. Ưu điểm chính là giảm nguy cơ đa thai và OHSS, đồng thời có thể khôi phục rụng trứng trong thời gian dài.
4.3. Thụ tinh trong ống nghiệm (IVF/ICSI)
Đây là lựa chọn hàng thứ ba khi các biện pháp khác thất bại.
● Phác đồ: Ưu tiên phác đồ GnRH antagonist để giảm nguy cơ OHSS.
● Trưởng thành noãn trong ống nghiệm (IVM): Là một lựa chọn tiềm năng cho bệnh nhân PCOS giúp loại bỏ hoàn toàn nguy cơ OHSS, mặc dù tỷ lệ thành công hiện tại vẫn thấp hơn IVF truyền thống.
5. Các liệu pháp bổ trợ khác
● Inositol và Vitamin D: Một số dữ liệu ban đầu cho thấy lợi ích trong việc cải thiện tỷ lệ rụng trứng và chuyển hóa, nhưng hiện vẫn được coi là liệu pháp thực nghiệm do thiếu bằng chứng chất lượng cao để đưa vào khuyến cáo chính thức.
● Phẫu thuật bariatric: Có thể giúp thụ thai tự nhiên lên đến 58% ở phụ nữ béo phì nặng,nhưng cần cân nhắc kỹ các rủi ro về dinh dưỡng trong thai kỳ.
6. Kết luận
Quản lý vô sinh trong PCOS nên bắt đầu bằng việc tối ưu hóa lối sống. Letrozole đã thay thế Clomiphene Citrate trở thành liệu pháp dược lý hàng đầu. Khi các biện pháp nội khoa thất bại, phẫu thuật nội soi hoặc các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản tiên tiến như IVF với phác đồ đối vận là những bước tiếp theo hiệu quả và an toàn.
Tài liệu tham khảo: Cunha A, Póvoa AM. Infertility management in women with polycystic ovary syndrome: a review. Porto Biomed J. 2021;6(1):e116.
