TỔN LƯU SAU SẨY THAI NỘI KHOA KÈM TĂNG SINH MẠCH CƠ TỬ CUNG (EMV):
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ BÀN LUẬN
Bài viết chuyên môn
TÓM TẮT
Enhanced myometrial vascularity (EMV) là một dấu hiệu siêu âm Doppler có thể gặp sau sẩy thai, phá thai hoặc sau sinh, thường liên quan retained products of conception (RPOC) và có nguy cơ chảy máu đáng kể nếu can thiệp không phù hợp. Chúng tôi báo cáo trường hợp bệnh nhân nữ 29 tuổi, sinh thường hai con, thai lưu 7 tuần, được gây sẩy bằng mifepristone và misoprostol. Siêu âm sau 5 ngày ghi nhận khối hỗn hợp trong buồng tử cung kích thước 13 × 32 mm, kèm 1–2 mạch máu giữa khối và cơ tử cung. Sau 3 tuần, khối tăng lên 26 × 35 mm và tăng sinh mạch rất nhiều quanh khối cũng như trong cơ tử cung. Diễn tiến này gợi ý RPOC tăng sinh mạch kèm EMV tiến triển. Bài viết nhấn mạnh giá trị của siêu âm Doppler trong chẩn đoán phân biệt với uterine arteriovenous malformation (AVM), đồng thời bàn luận chiến lược xử trí an toàn, ưu tiên can thiệp có định hướng thay vì nạo buồng tử cung mù.
Từ khóa: enhanced myometrial vascularity, retained products of conception, siêu âm Doppler, sẩy thai nội khoa, chẩn đoán phân biệt
ĐẶT VẤN ĐỀ
EMV là mô tả hình ảnh tăng sinh mạch khu trú hoặc lan tỏa tại cơ tử cung trên siêu âm màu và Doppler xung, thường xuất hiện trong bối cảnh hậu thai kỳ. Trong thực hành lâm sàng, EMV không nên được đồng nhất với AVM bẩm sinh; ngược lại, nhiều trường hợp là biểu hiện của thay đổi mạch máu mắc phải liên quan mô thai còn sót hoặc quá trình thoái triển bất toàn của giường nhau. Ý nghĩa của nhận diện EMV nằm ở chỗ nó giúp dự đoán nguy cơ xuất huyết, định hướng điều trị và tránh các can thiệp gây chảy máu không cần thiết.
Ca lâm sàng này đặc biệt đáng chú ý vì hình ảnh siêu âm thay đổi theo thời gian: từ khối hỗn hợp còn nhỏ, có ít mạch máu, sang khối lớn hơn với tăng sinh mạch rất mạnh chỉ sau 3 tuần. Diễn tiến động như vậy là gợi ý mạnh rằng đây không chỉ là cục máu đông hay tổ chức thoái triển, mà là một tổn lưu còn hoạt động mạch máu, nhiều khả năng thuộc phổ RPOC kèm EMV.
CA LÂM SÀNG
Bệnh nhân nữ 29 tuổi, tiền sử sinh thường hai con, trong lần mang thai hiện tại được chẩn đoán thai lưu 7 tuần và xử trí gây sẩy bằng mifepristone kết hợp misoprostol. Tái khám sau 5 ngày, siêu âm đầu dò âm đạo ghi nhận trong lòng tử cung còn một khối hỗn hợp kích thước 13 × 32 mm. Doppler màu cho thấy 1–2 mạch máu đi giữa khối hỗn hợp và cơ tử cung.
Sau 3 tuần theo dõi, siêu âm lặp lại cho thấy khối tăng lên 26 × 35 mm, bờ không đều hơn và xuất hiện tăng sinh mạch rất nhiều quanh khối cũng như lan vào vùng cơ tử cung lân cận. Hình ảnh này phù hợp với tổn lưu sau sẩy thai có tăng sinh mạch tiến triển, làm tăng nguy cơ chảy máu nếu tiếp cận bằng thủ thuật không có định hướng hình ảnh.
Hình 1. Siêu âm đầu dò âm đạo sau sẩy thai nội khoa: khối hỗn hợp trong buồng tử cung kèm tăng sinh mạch mạnh quanh khối và lan vào cơ tử cung, gợi ý RPOC kèm EMV.
BÀN LUẬN
Về cơ chế bệnh sinh, EMV thường phản ánh sự tồn tại của mô thai hoặc mô nhau còn sót, làm duy trì dòng máu đến vùng làm tổ trước đó. Quá trình tái cấu trúc mạch máu sau thai kỳ không diễn ra hoàn toàn có thể tạo nên các mạch xoắn, ngoằn ngoèo, tốc độ dòng chảy cao và sức cản thấp trên Doppler. Khi mô còn sót chưa được loại bỏ, tưới máu tại vùng này có thể tiếp tục tăng, khiến tổn thương tiến triển thay vì thoái lui.
Trong chẩn đoán phân biệt, cần phân biệt RPOC kèm EMV với uterine AVM mắc phải, placental polyp và subinvolution of placental site. AVM thật sự thường là đám rối mạch trong cơ tử cung với dòng chảy hỗn loạn rất giàu tốc độ, trong khi RPOC thường có thành phần khối trong buồng tử cung hoặc nội mạc dày không đồng nhất. Ở ca này, sự hiện diện sớm của khối hỗn hợp trong lòng tử cung, sau đó tăng kích thước và tăng tưới máu rõ rệt, làm cho chẩn đoán làm việc hợp lý nhất là RPOC tăng sinh mạch kèm EMV tiến triển hơn là AVM đơn thuần.
Chiến lược xử trí cần được cá thể hóa theo tình trạng huyết động, lượng máu ra âm đạo, mức độ tăng sinh mạch và mong muốn bảo tồn sinh sản. Ở bệnh nhân ổn định, một số trường hợp có thể theo dõi sát bằng siêu âm và β-hCG. Tuy nhiên, khi khối không giảm mà còn lớn dần, đồng thời Doppler cho thấy tăng sinh mạch ngày càng rõ như trong ca này, tiếp tục chờ đợi đơn thuần sẽ không còn phù hợp. Nạo buồng tử cung mù trên nền tổn thương tăng sinh mạch có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết. Vì vậy, nếu cần lấy mô, nên ưu tiên can thiệp có định hướng như hysteroscopy hoặc thủ thuật dưới hướng dẫn siêu âm. Trong các tình huống chảy máu nhiều hoặc nghi ngờ tổn thương rất tăng tưới máu, embolization động mạch tử cung có thể được cân nhắc như biện pháp hỗ trợ.
Từ trường hợp này có thể thấy EMV không phải là một chẩn đoán tách rời, mà là tín hiệu hình ảnh cảnh báo cần được đặt trong bối cảnh lâm sàng và diễn tiến siêu âm. Phát hiện sớm RPOC kèm EMV giúp bác sĩ tránh can thiệp sai thời điểm, giảm nguy cơ chảy máu và chọn chiến lược điều trị an toàn hơn.
KẾT LUẬN
Ca lâm sàng này phù hợp nhất với tổn lưu sau sẩy thai nội khoa, kèm EMV tiến triển trên nền RPOC tăng sinh mạch. Diễn tiến khối tăng kích thước và tăng mạch máu rõ theo thời gian cho thấy nguy cơ xuất huyết cao và làm giảm vai trò của theo dõi đơn thuần. Nhận diện đúng EMV, phân biệt với AVM tử cung và lựa chọn can thiệp có định hướng là chìa khóa để xử trí an toàn trong những trường hợp tương tự.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Timor-Tritsch IE, Haynes MC, Monteagudo A, Khatib N, Kovács S. Ultrasound diagnosis and management of acquired uterine enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformations. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(6):731.e1-731.e10.
2. Groszmann YS, Healy Murphy AL, Benacerraf BR. Diagnosis and management of patients with enhanced myometrial vascularity associated with retained products of conception. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52(3):396-399.
3. Thakur M, Strug MR, Garcia de Paredes J, Rambhatla A, Munoz MIC. Ultrasonographic technique to differentiate enhanced myometrial vascularity/arteriovenous malformation from retained products of conception. J Ultrasound. 2022;25(2):379-386.
4. Shahulhameed N, et al. Role of hysteroscopy in the management of uterine vascular malformations with a focus on enhanced myometrial vascularity: a review of diagnosis and treatment with the suggested algorithm. (Review). 2024.
